SYNOVECTOMIE
La synovectomie est destinée à réséquer partiellement ou totalement
la membrane synoviale de l'articulation. C'est une intervention qui peut se pratiquer
soit en ouvrant l'articulation (arthrotomie) soit par arthroscopie.
La synovectomie arthroscopique a de nombreux avantages par rapport à l'arthrotomie :
agressivité limitée du geste opératoire, risque moindre de raideurs et de complications,
hospitalisation plus courte et une résection synoviale plus complète. En cas de récidive
une nouvelle arthroscopie est possible avec les mêmes avantages.
TECHNIQUE CHIRURGICALE
Un abord du genou par cinq ou six voies est nécessaire pour faire une synovectomie totale.
On se limitera à 3 voies en cas de synovectomie partielle.
Un arthroscope et un shaver motorisé avec des embouts de 5,5 mm de diamètre sont
utilisés. Ces résecteurs ont soit des embouts à bout mousse soit à dents.
Chaque compartiment (antérieur, postero médial, postero-lateral, supérieur,
gouttières médiale et latérale) sera ainsi exploré, exposé et
traité. Les compartiments postérieurs sont les plus difficiles à explorer,
et la synovectomie des ligaments croisés et des ménisques est délicate à
réaliser.
Il faut respecter une technique précise pour ne pas blesser les éléments anatomiques
de proximité (surtout en arrière) et faire une résection parfaite et complète.
Il faut une très bonne maitrise de l'arthroscopie.
La synovectomie est habituellement effectuée dans l'ordre suivant :
1- échancrure intercondylienne (pour accéder aux compartiments postérieurs)
2- compartiment posterolatéral
3- compartiment posteromédial
4- compartiment médial - gouttière médiale
5- compartiment latéral
6- cul de sac quadricipital
7- espace rétro patellaire
En cas de kyste poplité associé il est possible de faire une résection synoviale du kyste
par arthroscopie, ou bien de procéder à la résection du kyste par une voie d'abord
classique postérieure.
Un pansement compressif et un drainage sont mis en place en fin d'intervention.
Le drain est enlevé à la 24° heure, et la rééducation est débutée
le jour de l'opération (mobilisation passive et active, contraction isométriques du quadriceps)
pour récupérer rapidement la mobilité, la force du quadriceps et des ischio-jambiers,
réduire les épanchements, la douleur et l'inflammation post-opératoire.
INDICATIONS
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- tumeur synoviale : bénigne, Synovite villonodulaire pigmentée
- arthrite inflammatoire rhumatismale
- arthrite infectieuse : tuberculose, infection sur prothèse
La chirurgie est proposée avant que les cartilages ne soient atteints.
SYNOVITE VILLONODULAIRE PIGMENTÉE
La Synovite villonodulaire pigmentée est une affection bénigne malgré son risque
de récidive.
Une exploration par IRM est indispensable pour identifier la forme et l'étendue des lésions.
De nombreuses publications font état de bons résultats après synovectomie surtout
dans les formes localisées. Par contre la récidive des formes synoviales diffuses est sujet
à contreverse selon les publications (8% à 46%).
Forme diffuse
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forme localisée |
Un traitement complémentaire par Radiothérapie externe, ou par synoviorthèse au P32,
a été proposé pour traiter des zones inaccessibles ou pour réduire le risque
de récidive. Les résultats ne sont pas exempts de risque secondaires (atrophie cutanée,
infection, raideur articulaire) et ne donnent pas 100% de bons résultats.
CHONDROMATOSE
Il s'agit d'une maladie de la synoviale due à une métaplasie cellulaire qui provoque
la formation de zones cartilagineuses qui finissent par se détacher de la synoviale; cette libération
entraine un blocage du genou par la présence d'un corps mobile intra-articulaire.
On distingue 3 phases (classification de MILGRAM) :
1- métaplasie cartilagineuse intra synoviale
2- inflammation et prolifération intra-synoviale de cartilage, et libération de corps étrangers
cartilagineux
3- libération de corps étrangers cartilagineux
La synovectomie n'est indiquée que dans les deux premiers stades.
HÉMOPHILIE
Les patients atteints d'hémophilie A et B présentent des épanchements sanguins articulaires récidivants malgré des traitements médicaux bien conduits. Ces épanchements ont des effets pathologiques sur l'articulation :
- hypertrophie et fragilité synoviale inflammatoire
- des dépôts d'hémosidérine (fer) dans la synoviale et le cartilage
- libération d'enzymes lytiques qui dégradent le tissu cartilagineux
- formation d'adhérences limitant la mobilité
- perturbation de la vascularisation des extrémités osseuses pouvant induire des croissances
asymétriques et un mauvais alignement du membre.
Les synovectomies par arthrotomies se compliquent de raideurs articulaires: La synovectomie arthroscopique n'a pas cet inconvénient et peut réduire significativement le nombre et l'importance des hémarthroses.
POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
La synovectomie réduit nettement l'inflammation du tissu synovial.
Elle est à pratiquer dans les stades de début de la maladie avant toute atteinte cartilagineuse
pour avoir le meilleur résultat. Le résultat est en fait conditionné par la nature
histologique du tissu synovial et par le caractère complet ou non de la synovectomie.
Les résultats sont globalement bons sur la fonction du genou.
INFECTION ARTICULAIRE
La synovectomie est une des interventions possibles pour traiter des infections chroniques.
On peut aussi la proposer dans le cadre des infections sur prothèse :
- soit en cas d'infection post-opératoire immédiate d'une prothèse de
première intention,
- soit dans le cas d'une prothèse qui fonctionnait parfaitement depuis longtemps et qui
s'est infectée depuis moins de 4 semaines suite à une contamination hématogène.
AVANT L'INTERVENTION
Un bilan complet pré-anesthésique est indispensable.
Il est très important de dépister et traiter toute maladie pouvant entrainer des complications
lors de l'anesthésie ou lors de l'acte chirurgical et de faire le point sur les facteurs de
risque susceptibles de favoriser des complications post-opératoires.
Le jour de l'hospitalisation, le personnel procédera au rasage du membre, une préparation
de la peau du membre opéré après une douche antiseptique.
L'HOSPITALISATION
Elle dure en moyenne 5 à 15 jours.
Après l'intervention, vous serez surveillé en salle de réveil d'anesthésie,
puis reconduit dans votre chambre. Votre jambe sera surélevée, et votre articulation recouverte
d'une vessie de glace pour diminuer l'inflammation et la douleur ; des calmants vous seront
administrés en cas de besoin.
Un traitement médical systématique sera prescrit : anticoagulants et port de bas de contention
pendant environ deux mois pour prévenir le risque de phlébite.
La rééducation va permettre de récupérer l'amplitude complète des
mouvements et la motricité du genou.
Un séjour en centre de rééducation n'est pas obligatoirement nécessaire
pour obtenir un bon résultat.
La marche est reprise progressivement à partir du deuxième jour, avec l'aide de deux
cannes anglaises sans appui sur la jambe opérée pendant quelques jours.
COMPLICATIONS
Un certain nombre de complications a été décrit.
Cette liste n'est pas exhaustive, mais énumère les plus fréquentes :
L'infection est une complication heureusement assez rare. Elle nécessite une
nouvelle opération de nettoyage du foyer opératoire, et une longue antibiothérapie
adaptée au germe en cause.
L'algodystrophie : elle est rare (1 à 3%) mais elle est impossible à
prévenir ou à prévoir (sauf en cas d'épisode antérieur).
Son traitement médical est long et difficile. Elle se manifeste par une rougeur, des douleurs,
un gonflement, des troubles cutanés du genou, mais peut aussi se généraliser à
tout le membre inférieur.
Les lésions nerveuses : elles se manifestent par une modification de la sensibilité
cutanée au niveau du genou ou du membre inférieur opéré; elles peuvent se voir en cas
de compression par un garrot laissé de façon prolongée ou par un hématome
post opératoire. Elle régresse spontanément en quelques mois si le nerf n'est pas
lésé, mais peut nécessiter une réintervention pour le décomprimer.
Des zones d'hyposensibilité ou d'anesthésie cutanée superficielle peuvent
aussi se voir ; elles sont la conséquence de la section inévitable de petits rameaux nerveux
sensitifs cheminant dans la peau au niveau des incisions. La récupération est longue et
parfois incomplète.
Des complications plus générales sont susceptibles de survenir dans les
suites opératoires en particulier : phlébites, embolie pulmonaire
La fréquence de ces complications est très faible mais il faut se souvenir qu'il n'y a
pas de chirurgie et en particulier de chirurgie importante sans risques.
Dernière mise à jour : 1er mars 2011
